عفونت زخم پای دیابتی: تشخیص بالینی و آنتی‌بیوتیک‌درمانی

عفونت زخم پای دیابتی شایع‌ترین علت بستری بیماران دیابتی است و در صورت تأخیر در درمان، خطر قطع اندام را تا چند برابر افزایش می‌دهد. طبقه‌بندی شدت بر اساس راهنمای مشترک IDSA/IWGDF 2023، چارچوب اصلی برای تصمیم‌گیری درمانی است. تشخیص و درمان زخم عفونی دیابتی نیازمند ارزیابی حضوری و پیگیری منظم است.

تعریف عفونت در زخم دیابتی

هر زخم دارای میکروب است (کلونیزاسیون). عفونت زمانی مطرح می‌شود که حداقل دو علامت بالینی التهاب وجود داشته باشد: قرمزی، گرما، تورم، حساسیت یا ترشح چرکی. بنابراین کشت زخم به‌تنهایی برای تشخیص عفونت کافی نیست.

طبقه‌بندی شدت

1. Uninfected — هیچ علامت التهابی ندارد، تنها زخم وجود دارد.

2. Mild — التهاب موضعی محدود به پوست و بافت زیرجلدی، گستره قرمزی کمتر از ۲ سانتی‌متر.

3. Moderate — التهاب گسترده‌تر یا درگیری بافت عمقی (تاندون، عضله، کپسول مفصلی)، اما بدون نشانه پاسخ التهابی سیستمیک.

4. Severe — همراه با حداقل دو نشانه از پاسخ التهابی سیستمیک: تب، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، لوکوسیتوز.

ارزیابی استئومیلیت

در صورت قابل لمس بودن استخوان از کف زخم با استفاده از سواب استریل (probe-to-bone test مثبت)، احتمال استئومیلیت بالاست. تصویربرداری MRI معمولاً حساس‌ترین روش غیرتهاجمی است؛ استاندارد طلایی، بیوپسی استخوانی و کشت آن است.

نمونه‌گیری صحیح برای کشت

• نمونه‌گیری پس از پاکسازی و دبریدمان زخم انجام شود، نه از سطح کلونیزه.

• ترجیحاً از بافت عمقی (curette یا بیوپسی)، نه سواب سطحی.

• در عفونت شدید، کشت خون نیز توصیه می‌شود.

• در صورت شک به استئومیلیت، کشت بیوپسی استخوان قابل اعتمادترین راهنماست.

انتخاب آنتی‌بیوتیک تجربی

انتخاب اولیه به شدت عفونت، تماس قبلی با مراکز درمانی و الگوی مقاومت محلی بستگی دارد. اصول کلی:

• عفونت خفیف بدون فاکتور خطر MRSA: (مشورت با پزشک)

• عفونت متوسط با احتمال بی‌هوازی یا گرم منفی:(مشورت با پزشک)

• عفونت شدید: درمان وریدی وسیع‌الطیف با پوشش گرم مثبت، گرم منفی و بی‌هوازی؛ (مشورت با پزشک)

• در فاکتور خطر MRSA (سابقه قبلی، شیوع بالا در منطقه): (مشورت با پزشک)

تنظیم آنتی‌بیوتیک پس از دریافت نتیجه کشت ضروری است. مدت درمان معمولاً ۱ تا ۲ هفته در عفونت بافت نرم، و ۴ تا ۶ هفته در استئومیلیت اثبات‌شده است. درمان سیستمیک بدون مراقبت موضعی کامل نیست؛ انتخاب پانسمان مناسب زخم عفونی در کنار آنتی‌بیوتیک اهمیت دارد.

چه زمانی بستری اورژانسی لازم است؟

• نشانه‌های پاسخ التهابی سیستمیک یا سپسیس

• ایسکمی شدید همراه (نیاز به مشاوره عروق)

• گاز یا کرپیتاسیون در بافت (احتمال عفونت نکروتیزان)

• عفونت متوسط که با درمان سرپایی پیشرفت نکرده است

• بیمار غیر پاسخگو به درمان خوراکی به دلیل اختلال جذب یا عدم همکاری

منابع علمی

1. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections. Clin Infect Dis. 2024;78(2):e1–e42. https://doi.org/10.1093/cid/ciad527

2. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 IDSA Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132–e173. https://doi.org/10.1093/cid/cis346

3. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJG, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007;30(2):270–274. https://doi.org/10.2337/dc06-1572

4. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA. Modern management of diabetic foot osteomyelitis: the when, how and why of conservative approaches. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(1):35–50. https://doi.org/10.1080/14787210.2018.1417037