اگر از بیماری مراقبت می‌کنید که بیشتر روز را در تخت یا روی صندلی می‌گذراند، احتمالاً بارها شنیده‌اید که «هر دو ساعت جابه‌جایش کنید». کمتر کسی گفته است چرا دو ساعت، کدام نقطه‌های بدن را باید نگاه کرد، و آن لکهٔ قرمزی که با برداشتن فشار هم محو نمی‌شود یعنی چه.
پاسخ کوتاه: زخم بستر را فشار طولانی بر یک نقطه می‌سازد، و بخش بزرگی از آن قابل پیشگیری است. سه کار بیشترین اثر را دارند: برداشتن فشار به‌موقع، نگاه کردن روزانه به نقاط پرخطر، و تغذیهٔ کافی. مرحلهٔ یک، یعنی قرمزیِ ثابتی که با فشار انگشت سفید نمی‌شود، همان جایی است که هنوز می‌شود جلوی کار را گرفت.
همان روز به پزشک یا مرکز درمان زخم مراجعه کنید اگر:
- بیمار تب یا لرز دارد.
- از زخم ترشح چرکی یا بوی بد می‌آید.
- قرمزی و گرمی از لبهٔ زخم به پوست سالم پخش می‌شود.
- بافت اطراف زخم تیره یا سیاه شده است.
- زخم تا چربی، عضله یا استخوان پیش رفته است.
زخم بستر چیست و چرا زود پیش می‌رود
زخم فشاری آسیبی است که فشار طولانی، اصطکاک یا نیروی برشی بر پوست و بافت زیرین وارد می‌کند. وقتی وزن بدن ساعت‌ها روی یک برجستگی استخوانی می‌ماند، خون به پوستِ آن نقطه نمی‌رسد و بافت از کار می‌افتد؛ اصطکاک و کشیده شدن روی ملافه همین آسیب را تندتر می‌کند.
شیوع آن در بیماران بستری در ICU به ۱۲ تا ۲۸ درصد می‌رسد و ۵۹ درصد این زخم‌ها قابل پیشگیری هستند. همین عدد دوم است که این مقاله را لازم می‌کند: بیشترِ این زخم‌ها سرنوشت محتوم بیماریِ بیمار نیستند، نتیجهٔ ساعت‌هایی‌اند که فشار برداشته نشده است.
کجای بدن را باید نگاه کرد
زخم بستر تقریباً همیشه روی برجستگی‌های استخوانی شکل می‌گیرد، جایی که بین استخوان و تشک بافت نرم کمی وجود دارد:
- ساکروم و کوکسیکس (گودی انتهای کمر و دنبالچه)، شایع‌ترین محل.
- پاشنهٔ پا.
- تروکانتر بزرگ، برجستگی خارجی استخوان ران، در بیماری که به پهلو می‌خوابد.
- قوزک پا و لبهٔ استخوان درشت‌نی.
- آرنج و شانه‌ها در بیمار دراز‌کش.
- پوست زیر تجهیزات پزشکی مثل کاتتر، ماسک اکسیژن یا گردن‌بند طبی. به این دسته «زخم فشاری ناشی از وسیلهٔ طبی» می‌گویند و چون زیر وسیله پنهان است، دیرتر دیده می‌شود.
نگاه کردن روزانه به همین فهرست، ساده‌ترین و مؤثرترین کاری است که از دست خانواده برمی‌آید. اگر بیمار پوست تیره دارد، تکیه کردن به «قرمزی» کافی نیست؛ سفتی، گرمی یا تغییر رنگ نسبت به پوست اطراف را هم بسنجید.
مرحله‌بندی: زخم در چه عمقی است
مرحله‌بندی NPIAP می‌گوید آسیب تا کدام لایه پیش رفته است. این تقسیم‌بندی برای فهمیدن جدی‌بودن کار مفید است، اما جای معاینه را نمی‌گیرد.
- مرحلهٔ ۱: قرمزی غیرسفیدشونده روی پوست سالم؛ یعنی وقتی با انگشت فشار می‌دهید، آن نقطه سفید نمی‌شود.
- مرحلهٔ ۲: از دست رفتن پوست در عمق نسبی، به شکل تاول یا زخم سطحی.
- مرحلهٔ ۳: از دست رفتن تمام ضخامت پوست، به‌طوری که چربی زیرپوستی دیده می‌شود.
- مرحلهٔ ۴: درگیری عضله، استخوان یا تاندون.
- مرحله‌بندی‌نشده (Unstageable): کف زخم زیر بافت مرده یا اسکار پنهان است، پس تا وقتی پاک نشود نمی‌شود گفت در چه مرحله‌ای است.
- آسیب فشاری بافت عمقی (Deep Tissue Pressure Injury): تغییر رنگ ارغوانی یا قهوه‌ایِ پایدار، با پوستی که هنوز سالم به نظر می‌رسد یا تاول خونی دارد. ظاهرش آرام است و عمقش نیست.
ارزیابی خطر با مقیاس Braden
مقیاس Braden با شش زیربخش (ادراک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، و اصطکاک و نیروی برشی) امتیازی بین ۶ تا ۲۳ می‌دهد. امتیاز ۱۸ یا کمتر یعنی بیمار به برنامهٔ پیشگیری فعال نیاز دارد. ارزیابی در زمان پذیرش انجام می‌شود، در ICU روزانه و در بخش‌های دیگر هفتگی تکرار می‌شود.
پنج رکن پیشگیری
- ارزیابی منظم خطر با Braden.
- تغییر وضعیت بیمار دست‌کم هر ۲ ساعت در حالت دراز‌کشیده و هر ۱ ساعت در حالت نشسته.
- استفاده از تشک‌های توزیع فشار: هوای متناوب، یا فوم با چگالی بالا.
- حفظ سلامت پوست: شست‌وشوی ملایم، خشک نگه داشتن، و مرطوب‌کنندهٔ پوست خشک.
- تغذیهٔ کافی، به‌ویژه پروتئین و آب.
دربارهٔ رکن آخر جداگانه نوشته‌ایم: بدن برای بستن زخم به چه چیزی نیاز دارد مقدارها و منابع را می‌آورد.
اصول درمان
- حذف یا کاهش فشار، به‌عنوان اولین قدم و نه یکی از قدم‌ها.
- دبریدمان بافت غیرحیات، بر اساس وضعیت بیمار و نوع بافت.
- پانسمان متناسب با شدت ترشح؛ فوم و آلژینات گزینه‌های رایج‌اند. اصول پانسمان مدرن توضیح می‌دهد انتخاب بر چه اساسی انجام می‌شود.
- کنترل عفونت، در صورت وجود نشانه‌های التهابی موضعی یا سیستمیک. نشانه‌ها را در عفونت زخم آورده‌ایم.
- حمایت تغذیه‌ای: پروتئین ۱٫۲۵ تا ۱٫۵ گرم بر کیلوگرم در روز، و در مرحلهٔ ۳ و ۴ تا ۲ گرم.
- مدیریت درد و حمایت روانی، به‌ویژه در زخم‌های مزمنِ طولانی.
نقش خانواده
در ایران بسیاری از بیماران سالمند یا دیابتی در خانه و به‌دست اعضای خانواده مراقبت می‌شوند، و در عمل همین افراد زخم را زودتر از هر پزشکی می‌بینند. سه کار بیشترین تفاوت را می‌سازد: تغییر وضعیت را به ساعت ثابت گره بزنید تا فراموش نشود؛ هر روز نقاط پرخطر را نگاه کنید؛ و هر تغییری را نسبت به روز قبل با عکسِ تاریخ‌دار ثبت کنید. همین عکس‌ها به تیم درمان نشان می‌دهند کار با چه سرعتی پیش رفته است.
مراقب هم زیر فشار است. خستگی و بی‌خوابی در این نقش شایع است و نشانهٔ ضعف نیست؛ تقسیم کردن کار بین دو نفر، هم برای بیمار بهتر است و هم برای شما.
درمان زخم بستر در دیالاین
دیالاین در چهار حوزه کار می‌کند: دیابت، زخم‌های مزمن، اسکار و نوروپاتی. در درمان زخم بستر کار با ارزیابی خودِ زخم و منبع فشار شروع می‌شود، و برنامهٔ درمان بر همان اساس بسته می‌شود، نه بر اساس نسخه‌ای ثابت.
برای بیمارانی که رفت‌وآمد برایشان ممکن نیست، و در زخم بستر بیشترِ بیماران همین‌اند، درمان زخم در منزل همین کار را در خانه انجام می‌دهد.
پرسش‌های پرتکرار
قرمزی روی کمر بیمار یعنی زخم بستر؟
اگر با فشار انگشت سفید نشود و بعد از برداشتن فشار هم بماند، بله، مرحلهٔ یک است و باید جدی گرفته شود. همین مرحله است که با برداشتن فشار برمی‌گردد؛ مرحله‌های بعد این‌قدر ساده نیستند.
حتماً باید هر دو ساعت جابه‌جا کرد؟
دو ساعت در حالت دراز‌کشیده و یک ساعت در حالت نشسته، بازهٔ پیشنهادی راهنماهای بالینی است. بازهٔ دقیق به وضعیت پوست و نوع تشک بستگی دارد و باید با تیم درمان تنظیم شود.
تشک مواج زخم بستر را کامل جلوگیری می‌کند؟
خیر. تشک توزیع فشار یکی از پنج رکن است، نه جایگزین بقیه. بیمارِ روی تشک مواج هم به تغییر وضعیت، مراقبت از پوست و تغذیه نیاز دارد.
زخمی که سیاه شده را در خانه پاک کنیم؟
خیر. برداشتن بافت مرده کار تخصصی است و به ارزیابی نوع بافت و وضعیت بیمار نیاز دارد. پاک کردن خانگی، زخم را بزرگ‌تر و عفونت را محتمل‌تر می‌کند.
چرا زخم بستر با وجود پانسمان خوب بسته نمی‌شود؟
معمولاً چون فشار همچنان روی همان نقطه می‌آید، یا عفونت کنترل نشده، یا تغذیه کافی نیست. پانسمان محیط زخم را مدیریت می‌کند؛ بافت تازه را بدن می‌سازد.
مرحله‌بندی‌نشده یعنی بدترین حالت؟
نه لزوماً. یعنی کف زخم زیر بافت مرده پنهان است و تا پاک نشود نمی‌شود گفت در چه مرحله‌ای است. مرحلهٔ واقعی پس از پاک‌سازی مشخص می‌شود.
مشاورهٔ رایگان
اگر از بیماری مراقبت می‌کنید و روی پوستش قرمزی یا زخمی دیده‌اید که مطمئن نیستید، برای بررسی و مشاورهٔ رایگان با کلینیک دیالاین تماس بگیرید. اگر عکسی از همان ناحیه دارید، همراه داشته باشید؛ در زخم بستر، زود دیده شدن تقریباً همیشه ساده‌تر از دیر دیده شدن است.
منابع علمی
- European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019. internationalguideline.com
- Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res. 1987;36(4):205–210.
- Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(6):585–597. doi.org
- Moore ZE, Cowman S, Posnett J. An economic analysis of repositioning for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2013;22(15-16):2354–2360. doi.org
این مقاله جایگزین ویزیت پزشک نیست.
