إذا كنت ترعى مريضًا يقضي معظم يومه في السرير أو على كرسي، فلعلك سمعت مرارًا «غيّر وضعيته كل ساعتين». وقلّما شرح لك أحد لماذا ساعتان، وأي نقاط في الجسم يجب النظر إليها، وماذا تعني تلك البقعة الحمراء التي لا تزول حتى بعد رفع الضغط.
الجواب المختصر: تنشأ قرحة الفراش من ضغط طويل على نقطة واحدة، وجزء كبير منها يمكن الوقاية منه. وثلاثة أمور لها أكبر الأثر: رفع الضغط في وقته، والنظر اليومي إلى النقاط عالية الخطورة، والتغذية الكافية. فالمرحلة الأولى — أي الاحمرار الثابت الذي لا يبيضّ بضغط الإصبع — هي المرحلة التي ما زال يمكن فيها قطع الطريق على القرحة.
راجع الطبيب أو مركز علاج الجروح في اليوم نفسه إذا:
- كان المريض يعاني حمى أو قشعريرة.
- خرجت من القرحة إفرازات قيحية أو رائحة كريهة.
- امتد الاحمرار والسخونة من حافة القرحة إلى الجلد السليم.
- أصبح النسيج حول القرحة داكنًا أو أسود.
- وصلت القرحة إلى الدهن أو العضلة أو العظم.
ما قرحة الفراش ولماذا تتقدم بسرعة
قرحة الضغط إصابة تحدثها في الجلد والنسيج الذي تحته قوة ضغط أو احتكاك أو قصّ طويلة الأمد. فحين يبقى وزن الجسم ساعات على بروز عظمي، لا يصل الدم إلى جلد تلك النقطة ويتوقف النسيج عن العمل؛ ويسرّع الاحتكاك والسحب على الملاءة هذا التلف.
تصل نسبة انتشارها لدى المرضى المنوَّمين في العناية المركزة (ICU) إلى 12 إلى 28 بالمئة، و59 بالمئة من هذه القرحات يمكن الوقاية منها. وهذا الرقم الثاني بالذات هو ما يجعل هذا المقال ضروريًا: فمعظم هذه القرحات ليست قدرًا محتومًا لمرض المريض، بل نتيجة ساعات لم يُرفع فيها الضغط.
أين في الجسم يجب النظر
تتكوّن قرحة الفراش تقريبًا دائمًا على النتوءات العظمية، حيث يوجد قليل من النسيج الرخو بين العظم والمرتبة:
- العجز والعصعص (التجويف أسفل الظهر وعظم الذنب)، وهو أشيع المواضع.
- كعب القدم.
- المدور الكبير، النتوء الخارجي لعظم الفخذ، عند المريض الذي ينام على جنبه.
- الكاحل وحافة عظم الظنبوب.
- المرفق والكتفان لدى المريض المستلقي.
- الجلد تحت الأجهزة الطبية كالقسطرة أو قناع الأكسجين أو الطوق الطبي. ويسمى هذا النوع «قرحة الضغط الناتجة عن جهاز طبي»، ولأنها مخفية تحت الجهاز فإنها تُرى متأخرة.
والنظر اليومي إلى هذه القائمة أبسط ما تستطيع الأسرة فعله وأكثره فاعلية. وإذا كانت بشرة المريض داكنة فلا يكفي الاعتماد على «الاحمرار»؛ بل قيّم أيضًا القساوة أو السخونة أو تغيّر اللون مقارنةً بالجلد المحيط.
التصنيف إلى مراحل: على أي عمق القرحة
يبيّن تصنيف NPIAP إلى أي طبقة وصل التلف. ويفيد هذا التقسيم في إدراك مدى خطورة الأمر، لكنه لا يغني عن الفحص.
- المرحلة 1: احمرار لا يبيضّ على جلد سليم؛ أي أنك حين تضغط بالإصبع لا تبيضّ تلك النقطة.
- المرحلة 2: فقدان جزئي لسُمك الجلد، على هيئة فقاعة أو جرح سطحي.
- المرحلة 3: فقدان كامل لسُمك الجلد، بحيث يظهر الدهن تحت الجلد.
- المرحلة 4: إصابة العضلة أو العظم أو الوتر.
- غير مصنَّفة (Unstageable): قاع القرحة مخفي تحت نسيج ميت أو جلبة، فلا يمكن تحديد مرحلتها قبل تنظيفها.
- إصابة الضغط في النسيج العميق (Deep Tissue Pressure Injury): تغيّر لون بنفسجي أو بني مستمر، مع جلد يبدو سليمًا أو فقاعة دموية. ومظهرها هادئ وعمقها ليس كذلك.
تقييم الخطر بمقياس Braden
يعطي مقياس Braden، بستة بنود (الإدراك الحسي، والرطوبة، والنشاط، والحركة، والتغذية، والاحتكاك والقصّ)، درجة بين 6 و23. وتعني درجة 18 أو أقل أن المريض بحاجة إلى برنامج وقاية فعّال. ويُجرى التقييم عند القبول، ويُكرَّر يوميًا في العناية المركزة وأسبوعيًا في الأقسام الأخرى.
الأركان الخمسة للوقاية
- تقييم منتظم للخطر بمقياس Braden.
- تغيير وضعية المريض كل ساعتين على الأقل في وضع الاستلقاء وكل ساعة في وضع الجلوس.
- استخدام مراتب توزيع الضغط: الهواء المتناوب، أو الفوم عالي الكثافة.
- الحفاظ على سلامة الجلد: غسل لطيف، والحفاظ على الجفاف، ومرطّب للجلد الجاف.
- تغذية كافية، لا سيما البروتين والماء.
كتبنا عن الركن الأخير على حدة: ما الذي يحتاجه الجسم لإغلاق الجرح يذكر الكميات والمصادر.
أسس العلاج
- إزالة الضغط أو تخفيفه، بوصفه الخطوة الأولى لا إحدى الخطوات.
- تنضير النسيج غير الحي، بحسب حالة المريض ونوع النسيج.
- ضماد يناسب شدة الإفراز؛ والفوم والألجينات خياران شائعان. ويوضح أسس الضماد الحديث على أي أساس يتم الاختيار.
- مكافحة العدوى، عند وجود علامات التهاب موضعي أو جهازي. وقد ذكرنا العلامات في عدوى الجرح.
- الدعم الغذائي: بروتين 1.25 إلى 1.5 غرام لكل كيلوغرام في اليوم، وفي المرحلتين 3 و4 حتى 2 غرام.
- إدارة الألم والدعم النفسي، خصوصًا في القرحات المزمنة الطويلة.
دور الأسرة
في إيران يُرعى كثير من المرضى المسنين أو مرضى السكري في المنزل بيد أفراد الأسرة، وهؤلاء عمليًا يرون القرحة قبل أي طبيب. وثلاثة أمور تصنع أكبر فرق: اربطوا تغيير الوضعية بساعة ثابتة حتى لا يُنسى؛ وانظروا كل يوم إلى النقاط عالية الخطورة؛ وسجّلوا كل تغيّر قياسًا بيوم أمس بصورة مؤرَّخة. وهذه الصور نفسها تُري فريق العلاج بأي سرعة سار الأمر.
والمرافق نفسه تحت ضغط. فالتعب والأرق شائعان في هذا الدور وليسا علامة ضعف؛ وتقاسم العمل بين شخصين أفضل للمريض ولك.
علاج قرحة الفراش في ديالاين
تعمل ديالاين في أربعة مجالات: السكري، والجروح المزمنة، والندبات، والاعتلال العصبي. وفي علاج قرحة الفراش يبدأ العمل بتقييم القرحة نفسها ومصدر الضغط، ويُصاغ البرنامج العلاجي على هذا الأساس لا على أساس وصفة ثابتة.
وللمرضى الذين لا تتاح لهم المراجعة، وهم في قرحة الفراش أغلب المرضى، تؤدي العناية بالجروح في المنزل العمل نفسه في البيت.
الأسئلة الأكثر تكرارًا
هل الاحمرار على ظهر المريض يعني قرحة فراش؟
إذا لم يبيضّ بضغط الإصبع وبقي بعد رفع الضغط، فنعم، إنها المرحلة الأولى ويجب أخذها بجدية. وهذه المرحلة هي التي تعود بإزالة الضغط؛ أما المراحل التالية فليست بهذه البساطة.
هل يجب حتمًا تغيير الوضعية كل ساعتين؟
ساعتان في وضع الاستلقاء وساعة في وضع الجلوس هي الفاصل المقترح في الإرشادات السريرية. أما الفاصل الدقيق فيتوقف على حالة الجلد ونوع المرتبة، ويجب ضبطه مع فريق العلاج.
هل تمنع المرتبة المتموجة قرحة الفراش تمامًا؟
لا. مرتبة توزيع الضغط ركن من الأركان الخمسة وليست بديلًا عن البقية. فالمريض على مرتبة متموجة يحتاج أيضًا إلى تغيير الوضعية والعناية بالجلد والتغذية.
هل ننظّف في المنزل قرحة اسودّت؟
لا. إزالة النسيج الميت عمل متخصص ويحتاج إلى تقييم نوع النسيج وحالة المريض. والتنظيف المنزلي يوسّع القرحة ويجعل العدوى أكثر احتمالًا.
لماذا لا تلتئم قرحة الفراش رغم الضماد الجيد؟
عادةً لأن الضغط ما زال يقع على النقطة نفسها، أو لأن العدوى غير مضبوطة، أو لأن التغذية غير كافية. فالضماد يدير بيئة الجرح؛ أما النسيج الجديد فيبنيه الجسم.
هل «غير المصنَّفة» تعني أسوأ حالة؟
ليس بالضرورة. تعني أن قاع القرحة مخفي تحت نسيج ميت ولا يمكن تحديد مرحلتها قبل تنظيفها. وتتضح المرحلة الحقيقية بعد التنظيف.
استشارة مجانية
إذا كنت ترعى مريضًا ورأيت على جلده احمرارًا أو جرحًا لست متأكدًا منه، فاتصل بعيادة ديالاين للفحص والاستشارة المجانية. وإن كانت لديك صورة للمنطقة نفسها فأحضرها؛ ففي قرحة الفراش يكون اكتشافها المبكر دائمًا تقريبًا أبسط من اكتشافها المتأخر.
المراجع العلمية
- European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019. internationalguideline.com
- Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res. 1987;36(4):205–210.
- Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(6):585–597. doi.org
- Moore ZE, Cowman S, Posnett J. An economic analysis of repositioning for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2013;22(15-16):2354–2360. doi.org
هذا المقال لا يغني عن زيارة الطبيب.
